[별지 제11호]

외과 응급중환자외상 분과전문의

서류전형 응시원서

수험번호
일련번호			지원분과			□ 외과 응급중환자외상 분과			사 진(3×4cm)
의사면허번호			외과전문의번호			전문의취득일
성 명		(한글)				(영문)
(현)재직 병원						주소
E-mail						핸드폰
전임의 경 력	수련기간			수련병원			응급중환자외상 관련 분과 지도전문의 (사인)
분 과 실 무 경 력	근무기간			근 무 처				직 위
상기 본인은 외과 분과 전문의 자격 응시 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 외과 분과전문의 자격인정 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2024년 월 일 성 명 (인) 대 한 외 과 학 회 귀중